Definizione del modello di presa in carico dei beneficiari

18 Feb, 2025 | Alessandra Malfi

Sulla base dei bisogni socio-sanitari della comunità territoriale di riferimento, il gruppo di lavoro ha definito come target assistenziale per il progetto le persone anziane con demenze che, sulla base delle caratteristiche della patologia, delle condizioni familiari e sociali e dei bisogni emersi, necessitino di interventi soprattutto in fase iniziale di insorgenza della malattia.

Gli interventi necessari per tale target di pazienti si identificano in: stimolazione cognitiva, socializzazione informale, sollievo per i caregiver; le azioni avverranno in collaborazione con il Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze (CDCD) del distretto di riferimento e i day service dei presidi ospedalieri partner che hanno in cura i pazienti coinvolti nella sperimentazione.

Ambiti di attività:

In accordo con il percorso assistenziale definito dal CDCD del distretto di competenza, il servizio viene attivato secondo le seguenti modalità:

1. PAZIENTE NON ANCORA PRESO IN CARICO/VALUTATO DAL CDCD E CON SOSPETTO DI DISTURBO
COGNITIVO: ATTIVAZIONE TRAMITE MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)
a) Pazienti con criticità particolari (v. criteri di esclusione): invio diretto al CDCD per prima
visita entro 30 giorni dalla segnalazione
b) Pazienti senza criticità particolari:
1. Effettuazione, come da routine, della richiesta di visita non urgente al CDCD e, nel
frattempo:
2. Attivazione dell’ambulatorio Polis da parte del MMG mediante compilazione della
scheda di segnalazione, eventualmente previa esecuzione di test di
screening del paziente sospetto (attraverso l’utilizzo di scale validate quali
Symptoms of Dementia Screener S.D.S. o GPCog)
3. Prima visita ambulatorio Polis entro 30 giorni dalla segnalazione con:
 Colloquio, raccolta del consenso informato, esame obiettivo, valutazione
autonomia nella vita quotidiana, valutazione neuropsicologica

 Eventuale richiesta di ulteriori esami ematici/strumentali
 Eventuale presa in carico del paziente, in accordo con il CDCD, eventuale
successivo follow up e identificazione del caregiver/care-manager

2. PAZIENTE GIA’ VALUTATO DAL CDCD (PAZIENTE A RISCHIO O PAZIENTE CON DIAGNOSI DI
DEMENZA)
a. Attivazione dell’ambulatorio Polis da parte del CDCD

Altri ambiti di attività:
1. FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI
2. FORMAZIONE DEI CAREGIVER
3. FORMAZIONE DEI PAZIENTI BENEFICIARI DEL PROGETTO
Criterio di attivazione del servizio:
1. Da parte del MMG: individuazione deterioramento cognitivo attraverso un questionario per lo
screening della demenza (quali Symptoms of Dementia Screener S.D.S. o GPCog) e/o semplice
segnalazione da parte del MMG per sospetto di disturbo cognitivo
2. Da parte del CDCD per supporto negli interventi di stimolazione cognitiva per pazienti già valutati
Criteri di esclusione (invio diretto al CDCD):
1. Persone con patologie psichiatriche maggiori
2. Persone con patologie internistiche gravi

Si ritiene altresì importante specificare che la Circoscrizione 3 del Comune di Torino supporterà il progetto
con le seguenti azioni:
 Condivisione nel tavolo interistituzionale socio-sanitario della Circoscrizione 3 degli obiettivi e dei
termini dell’iniziativa;
 Individuazione delle associazioni che possono offrire ai partecipanti all’iniziativa possibilità di
socializzazione, supporto e assistenza al termine della sperimentazione in modo da facilitare
percorsi di sostegno dei pazienti.

Durata della sperimentazione
La durata complessiva prevista è di 13 mesi: da marzo 2022 a marzo 2023.

Si ritiene necessario, ai fini della buona riuscita del progetto, che il percorso di sperimentazione sia omogeneo e continuativo per tutti i pazienti, operatori e caregiver beneficiari del progetto (sia quelli previsti nella fase CCLL che quelli previsti nella fase CCLL_E), senza soluzione di continuità fra le due fasi.

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